Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2013-0431

2013-04-30

Äldre patient avlider efter fall

Danderyds Sjukhus AB anmäler en allvarlig händelse enligt Lex Maria där en äldre multisjuk man avlider efter en allvarlig nackskada, orsakad av ett fall ur sjukhussängen.

En 89-årig multisjuk man vårdades på Hjärtkliniken på grund av andningsbesvär. Han får en lugnande tablett på grund av oro då han upplever att han inte kan somna trots att han tagit sin ordinarie sömntablett. Efter en tid vill han ha ytterligare lugnande tabletter, men får i stället ett glas varm mjölk att dricka sittandes på sängkanten. Mannen faller i golvet av okänd anledning och ådrar sig en allvarlig nackskada. 12 timmar senare avlider han.

Sjukhusets utredning visar att patienten bedömdes ha en relativt hög fallrisk och man misstänker att kombinationen av hans ordinarie sömnmedel och det lugnande läkemedlet som gavs kunde ha bidragit till att patienten föll.
Utredningen visar även att viktig information gällande patienten aldrig blev känd på grund av bristande informationsöverföring mellan patientens ordinarie boende och sjukhuset.

För att undvika att liknande händelser händer i framtiden har ansvariga bestämt att sjukhusets Läkemedelsråd ska se över riktlinjerna för lugnande medel till äldre, sjuka personer. Hjärtkliniken kommer också att föreläsa för samtliga medarbetare om lugnande läkemedel hos äldre personer. Hjärtkliniken planerar också att utvärdera och utforma förbättringsåtgärder för de patienter som har en känd falltendens enligt nuvarande handlingsplan.

Beslut från IVO (Inspektionen för vård och omsorg) 2014-01-13

IVO bedömer att den anmälda händelsen utretts i nödvändig omfattning och att vårdgivaren vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet för att hindra att liknande händelser inträffar på nytt i verksamheten.

Läs hela beslutet här.