Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2012-632

2012-07-06

Allvarlig nackskada efter fall ur sjukhussäng

Danderyds sjukhus anmäler en allvarlig händelse enligt Lex Maria där en äldre demenssjuk man faller ur sjukhussängen i samband med vård på hjärtavdelning.

En 83-årig man med känd demenssjukdom blir på grund av hjärtsvikt, inlagd på en avdelning med hjärtintensivvård (HIA). Mannen är intagen med vårdintyg och är mycket förvirrad och orolig vid inläggningen varför han får lugnande medicinering.

De akuta symtomen förbättras och patienten förbereds för hemgång inom två dygn. Strax efter sänggående upptäcker personalen att mannen tagit sig ur sängen och på något sätt ådragit sig en allvarlig nackfraktur. Han behandlades med nackkrage och återhämtar sig efter förlängd vårdtid. Patienten, som fortfarande måste bära nackkrage, kan dock inte återgå till eget boende.

Personalen på vårdavdelningen valde, på grund av mannens oro, att inte fälla upp sänggrindarna då man bedömde att det fanns risk för att han skulle klättra över grindarna och på så sätt skulle risken för allvarlig skada öka. En utredning av händelsen har visat att det fanns vissa brister i kunskapen på HIA om hur man ska hantera oroliga dementa patienter varför man har planerat att utöka utbildning om dessa orostillstånd. Dessutom ska sjukhuset se över riktlinjerna för hur vården av dementa eller oroliga patienter bäst ska bedrivas.


 

Socialstyrelsens beslut
2012-10-08 kom Socialstyrelsens bedömning att risken för att liknande händelser kan inträffa minskar genom goda kunskaper om beteendestörningar vid demenssjukdom, goda rutiner och ett genomtänkt förhållningssätt.

Socialstyrelsen anser att vårdgivaren har utrett händelsen på ett rimligt sätt och vidtagit adekvata åtgärder för att minska risken för ett upprepande.

Läs mer i Socialstyrelsens utlåtande