Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2011-499

2012-02-28

Barn avlider i samband med förlossning

Danderyds Sjukhus Lex Maria-anmäler ett fall där ett barn dog i samband med förlossning i juli 2011.

Det handlar om en kvinna som föder sitt första barn. I slutet av förlossningen bedömer en specialistläkare att man ska ta hjälp av en sugklocka på grund av värksvaghet, det vill säga att kvinnan inte hade tillräcklig styrka i slutskedet av krystvärkarna att själv föda fram barnet. Sugklockeextraktionen är tung och tar 17 minuter. Efter det att huvudet har framfötts fastnar skuldrorna och det tar ytterligare 16 minuter att förlösa hela barnet som då är livlöst och återupplivning lyckas ej. 
Den interna utredningen har visat att förlossningspersonalen följt gällande rutiner och att ingen enskild del har varit avgörande för utfallet. Man ville ändå från sjukhusets sida göra en Lex Maria-anmälan och se över rutiner m m för att minimera risken att det händer igen. Bland annat har man genomfört utbildningar, sk teamträning, där specialistläkare, barnmorskor och undersköterskor tillsammans tränar hur man kan förbättra och effektivisera hanteringen vid akuta förlossningssituationer.

- Att ett barn dör i samband med förlossningen är en fruktansvärd händelse. I första hand för föräldrarna men även för personalen, säger chefläkare Carl-Göran Ericsson. Vi på Danderyds sjukhus gör allt för att minimera risken när denna kända och mycket allvarliga komplikation (skulderdystoci) uppstår.

* På Danderyds sjukhus föddes 9,6 procent av alla vaginalt födda barn 2011, med hjälp av sugklocka.

* 0,5 procent av alla vaginalt födda barn på DS drabbades av skulderdystoci (när skuldrorna fastnar i förlossningskanalen) I Sverige totalt ligger siffran på 0,2-2%.

* 6 438 barn föddes på Danderyds sjukhus 2011 varav 5 011 vaginalt.

* Varje år föds runt 100 000 barn i Sverige. Att ett fullgånget friskt barn dör i samband med förlossningen är extremt ovanligt.

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) 2015-02-18

Enligt IVO:s bedömning har vårdgivaren genom den redovisade utredningen fullgjort sin anmälningsskyldighet. Vårdgivarens slutsatser framstår som rimliga och adekvata och det föreligger inte några särskilda omständigheter i utredningen som kräver ytterligare åtgärder. Mot bakgrund av detta avslutas ärendet.

Läs beslutet här