Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2012-1119

2012-10-25

Brusten livmoder ledde till att barnet dog

Danderyds Sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse som inträffade på Kvinnokliniken i augusti 2012, då barnet dör på grund av att kvinnans livmoder hade brustit.

En 38-årig omföderska som tidigare fött barn genom kejsarsnitt, läggs in på vårdavdelning på grund av en mindre blödning och sammandragningar, fyra veckor före beräknad förlossning. Ett planerat kejsarsnitt var bokat i graviditetsvecka 39, dvs tre veckor senare.

Vid inläggningen görs ett ultraljud som inte visar någon påverkan på livmoderhalsen och därför görs bedömningen att patienten inte är i förlossningsarbete.

På kvällen görs en registrering av fostrets hjärtljud som är helt normalt.

Under natten vaknar patienten med svår smärta och kallar på personal. Barnmorskan avlyssnar fosterljuden och utför en undersökning för att se om patienten är i förlossningsarbete, vilket inte är fallet. Barnmorskan kopplar en registrering av hjärtljuden, så kallad CTG. Jouren kontaktas och ordinerar fortsatt CTG-registrering samt smärtstillande tabletter och ett läkemedel som hämmar förlossningsvärkar.

Efter det visar hjärtljudskurvan ett försämrat utseende varför patienten flyttas till förlossningsavdelningen. Där gör man ett ultraljud som visar avsaknad av hjärtslag hos barnet och ett omedelbart kejsarsnitt utförs. Ett livlöst barn förlöses och dödförklaras efter återupplivningsförsök. Livmodern hade brustit i det gamla ärret från det tidigare kejsarsnittet.

Sjukhusets utredning visar brister i kommunikation och informationsöverföring och kommer att införa SBAR på avdelningen som är ett verktyg för bättre och mer strukturerad kommunikation som har till uppgift att minska risker i vården. Dessutom var avdelningen högt belastad den aktuella natten, och sjukhuset ser nu över bemanningen nattetid och hur den kan bli bättre och mer effektiv. 

Not: SBAR står för Situation – Bakgrund – Utvärdering (Assessment) - Rekommendation

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) 2015-12-03

Inspektionen för vård och omsorg bedömer att vårdgivaren uppfyllt kraven i sin utrednings- och anmälningsskyldighet och avslutar ärendet.

Läs hela beslutet här