Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2013-0676

2013-07-10

Äldre man föll i trappa

Danderyds sjukhus AB anmäler en händelse där en 89-årig man riskerade att få en allvarlig vårdskada i samband med ett fall.

Mannen lades in på en vårdavdelning på grund av förvirring och nedsatt allmäntillstånd. Vid ankomsten till avdelningen gjordes en fallriskbedömning som visade hög fallrisk. Mannen föll tre gånger under vårdtiden. Vid ett tillfälle lyckades han ta sig ut med sin rullator genom en nödutgång och föll ned för 10 trappsteg. Han ådrog sig smärtor, men lyckligtvis inga frakturer.

Sjukhusets analys av händelsen visade att det vid tillfället för olyckan inte fanns någon plastkåpa på dörrvredet för att förhindra daglig passage. Omedelbar åtgärd var att se till att få en plastkåpa fastsatt på dörrvredet. För att göra övervakning av patienterna säkrare har även sjukhusets säkerhetsavdelning kontaktas för installation av en lampa som ska tändas om dörren till nödutgången felaktigt öppnas.

Kliniken planerar också att öka det förebyggande säkerhetsarbetet kring fallolyckor. En tydligare struktur avseende dokumentation av risker, åtgärder samt utvärdering av resultat kommer att skrivas in i journalsystemet, så kallade aktivitetsplaner. Följsamheten till den nya arbetsrutinen kommer att följas upp via journalgranskning.

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) 2014-04-14

IVO anser att vårdgivaren har fullgjort sina skyldigheter enligt gällande bestämmelser och utrett ärendet i nödvändig omfattning. IVO bedömer att vårdgivaren vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet och för att hindra att liknande händelser inträffar på nytt i verksamheten.

Läs beslutet här