Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2013-0595

2013-07-03

Fall på avdelning orsakade höftfraktur

82-årig kvinna med känd lungcancer inkom till Danderyds sjukhus pga huvudvärk och yrsel och lades in på vårdavdelning. Fallriskbedömdningen, som gjordes vid inkomsten, visade på relativt låg risk för fall.  Två dygn efter inkomsten skulle kvinnan ta sig till toaletten, men ramlade omkull på golvet, och ådrog sig en höftfraktur som opererades.

Den följande utredningen visade spridning av cancern till hjärnan vilket förklarade kvinnans svåra huvudvärk som krävde starka smärtstillande läkemedel. Två dygn efter inkomsten skulle kvinnan ta sig till toaletten, men ramlade omkull på golvet, och ådrog sig en höftfraktur som opererades. Efterföljande rehabilitering gjorde att kvinnan kunde gå med gåbord.

Sjukhusets analys av händelsen har visat flera bakomliggande orsaker till fallet såsom hög ålder, smärtstillande läkemedel och känd cancersjukdom. Under utredningen fann man att eventuella fallförebyggande åtgärder ej har dokumenterats samt att fallriskbedömningen inte reviderades under vårdtiden.

Förutom att informera medarbetare inom alla yrkeskategorier om betydelsen av att vid behov omvärdera fallrisken kommer kliniken att strama upp det förebyggande säkerhetsarbetet kring fallolyckor. En tydligare struktur avseende dokumentation av risker, åtgärder samt utvärdering av resultat kommer att skrivas in i journalsystemet, så kallade aktivitetsplaner. Följsamheten till den nya arbetsrutinen kommer att följas upp via journalgranskning.

Läs beslut