Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2013-0862

2013-07-11

Fördröjd prostatacancerdiagnos

Danderyds Sjukhus AB lex Maria-anmäler en händelse från 2011 där en 65-årig man råkat ut för en fördröjd prostatacancerdiagnos.

Mannen sökte sin husläkare i december 20110 på grund av blod i urinen och fick därefter en remiss till Urologmottagningen på Danderyds sjukhus för utredning.

Husläkaren noterade också att mannens prostatakörtel var förstorad och kontrollerade PSA-värdet*. Reultatet var inte klart när remissen sändes. PSA-värdet visade sig vara förhöjt, men uppmärksammades inte på Urologmottagningen då husläkarmottagningen och sjukhuset inte hade samma journalsystem.

Undersökningen av mannens urinblåsa var normal och utredningen av den blodiga urinen avslutades. I mars 2013 söker mannen husläkarmottagningen igen på grund av vattenkastningsproblem och då konstateras ett kraftigt förhöjt PSA-värde och att mannen hade prostatacancer.

Sjukhusets utredning har visat att det infördes ett nytt journalsystem hösten 2010 och rutinen var att scanna in alla remisser i ett såkallat E-arkiv, vilket ledde till att man på Urologmottagningen aldrig tog del av PSA-värdet som husläkaren kontrollerat och visade sig vara förhöjt. Sedan maj 2013 har man ändrat rutinerna för remisshantering och scannar in alla handlingar direkt i journalen istället för i ett E-arkiv vilket bör minska risken för att en liknande händelse ska kunna ske igen.

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) 2014-06-05

Det framgår av Patientsäkerhetslagen att vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) gör bedömningen att den aktuella händelsen har utretts i nödvändig omfattning och att åtgärder vidtagits för att förhindra ett återupprepande.

IVO ställer sig dock frågande inför att blod i urinen på en urologklinik endast utreds vad gäller urinblåsa och njurar då det är väl känt att också sjukdomar i blåshalskörteln hos en man i den aktuella åldern kan ge blödningar.

Läs beslutet här

* Fakta PSA

PSA är en förkortning av Prostataspecifikt antigen. Det är ett ämne som produceras i prostatakörteln och utsöndras i sädesvätskan. Alla sjukdomar i prostatakörteln kan leda till att halten av PSA i blodet ökar. Ett förhöjt PSA-värde i ett blodprov kan betyda att man har prostataförstoring eller cancer.