Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2011-806

2012-04-26

Förväxling av patienter i samband med röntgen

Danderyds sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse från november 2011 där risk för allvarlig vårdskada uppstod i och med förväxling av två patienter på röntgenavdelningen.

Det rör sig om en 61-årig man och en 94-årig man, med samma förnamn, som bägge skulle röntga hjärta och lungor akut vid samma tidpunkt. Det resulterade i att den äldre patienten och den behandlande läkaren på akutmottagningen, fick besked om en normal röntgenundersökning. När misstaget upptäcktes utfördes en ny röntgenundersökning, 20 timmar senare, som visade på lunginflammation samt hjärtsvikt. Patienten behandlades och tillfrisknade. Den andra patienten fick göra en ny hjärt- och lungröntgen och utsattes då för en liten extra stråldos.

Händelseutredningen på sjukhuset har visat att man inte till fullo har följt de utarbetade rutiner som finns på röntgenavdelningen. De åtgärder som vidtogs när misstaget upptäcktes bedöms vara adekvata. Röntgenavdelningen planerar att ta fram ett obligatoriskt ”id-körkort” för ansvarig personal, för att höja säkerheten och undvika att liknande förväxlingar sker framöver.