Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2012-599

2012-07-11

Läkemedel orsakade blödning efter provtagning

Danderyds sjukhus anmäler en allvarlig händelse enligt lex Maria då en äldre man som behandlas för cancer i urinblåsan fick en blödning efter en provtagning i prostatakörteln.

Den 71-årige mannen kallades till mottagning för att genomgå en biopsi (provtagning) för att utesluta prostatacancer inför ett planerat läkemedelsbyte. Läkaren och patienten gick igenom läkemedelslistan men trots att det på den framkom att patienten tog blodförtunnande på grund av en tidigare TIA (en form av lindrig stroke) genomfördes en biopsi med tio provtagningar.

 Då mannen kommit hem börjar han må dåligt och får blodiga avföringar. Han återkommer till sjukhuset och får intensivvård. Han blir sämre och opereras under kvällen för att stilla blodflödet.

- Vi har i vår händelseanalys dels sett att urologen missade att patienten åt blodförtunnande och dels att patienten har missat att han skulle upphöra att äta denna medicin då inte namnet på just hans läkemedel stod i kallelsen, konstaterar Åsa Hammar, chefläkare Danderyds sjukhus.

Åtgärder som har införts efter misstaget är bland annat förbättrad information i kallelsetexten för biopsier och varningstrianglar på dörrarna till biopsirummet som påminner om att fråga efter om patienten står på blodförtunnande läkemedel.

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) 2013-10-17

Inspektionen för vård och omsorg bedömer att den anmälda händelsen utretts i nödvändig omfattning och att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet.

Läs beslutet här