Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2012-063

2012-01-27

Läkemedelsfel vid operation lex Maria-anmäls

Danderyds sjukhus AB anmäler enligt lex-Maria en händelse där en patient av misstag fick en för hög dos av blodförtunnande läkemedel. Misstaget gjordes i samband med en akut operation av plötslig bristning av stora kroppspulsådern.

Fallet gäller en patient med känd åderförkalkning som inkommer akut till sjukhuset med plötslig buk-och ryggsmärta och där man snabbt konstaterar en mycket allvarlig åkomma med brisning i stora kroppspulsådern. Patienten opereras akut av tillkallad specialistläkare i kärlkirurgi. I samband med operationen ges enligt rutin ett blodförtunnande medel för att patienten inte ska riskera att få en blodpropp efter operationen. Dosen som ges denna patient är av misstag för hög vilket upptäcks strax efter operationens avslut. Feldoseringen orsakar en blödning i bukhålan efter operationen som förmodligen bidrar till att patienten avlider efter fyra dagar.

Orsaken till feldoseringen av det blodförtunnande läkemedlet var bristfälliga rutiner för spädning av läkemedlet.

Händelsen har utretts av Danderyds sjukhus tillsammans med de specialistutbildade kärlkirurger som ansvarar för denna typ av operationer i Stockholm. Utredningen har lett till att nya och gemensamma rutiner för behandling med blodförtunnande läkemedel tagits fram, identiska för de operationsavdelningar dit dessa kärlkirurger kan bli tillkallade.

Vi bedömer att det rör sig om ett systemfel och att de nya rutiner som utarbetas för hela regionen ska säkerställa att feldosering av denna art inte ska kunna upprepas, säger Åsa Hammar, bitr. chefläkare.

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2013-10-10

Inspektionen för vård och omsorg bedömer att den anmälda händelsen utretts i nödvändig omfattning och att vårdgivaren angett de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet för att förhindra att liknande händelser inträffar i verksamheten.

Läs beslutet här