Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria 2014-1557

2015-12-04

Sugklocka- samt tångförsök på äldre förstföderska medförde att barnet riskerade att drabbas av syrebrist.

Danderyds Sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse där ett barn riskerade att drabbas av syrebrist i samband med förlossning

En förstagångsgravid kvinna kontrollerades upprepat på Specialistmödravården pga riskgraviditet i form av hög ålder och äggdonation. En förlossningsplan togs fram där man planerade en vaginal förlossning i samråd med kvinnan, med hög beredskap för att avsluta med kejsarsnitt.
I slutet av graviditeten blev kvinnan inlagd pga. vattenavgång och glesa värkar och efter några timmar startade förlossningsvärkarna spontant. Öppningsskedet av förlossningen var raskt, men värkarna avtog mot slutet och kvinnan fick värkstimulerande dropp. Barnets hjärtljud var hela tiden normala. När barnet inte framfötts, trots dropp i 3 timmar, gjorde man ett försök att förlösa med sugklocka där fosterhuvudet endast följde med ned till bäckenbotten. Ett försök att anlägga en så kallad förlossningstång lyckades inte heller och barnet förlöstes med akut kejsarsnitt. Barnet var medtaget vid förlossningen, men hämtade sig snabbt efter omhändertagande av barnläkare. Barnet fick en blödning i huvudsvålen i samband med förlossningen, som föranledde vård på neonatalavdelning. Barnet mår nu bra.
Den efterföljande utredningen visar att man brustit i kommunikationen inom teamet samt med patienten om förlossningsplanen.
På förlossningen har man nu infört rapporter mellan avlösande personal inne på förlossningsrummen, istället för på expeditionen. Detta ska förbättra kommunikationen och säkerställa att den födande kvinnan och hennes partner är delaktiga i vården och förlossningsplaneringen. Man har också infört en så kallad "time-out" inför sugklockeförlossning, precis som görs inför operationer på sjukhuset, för att öka säkerheten i informationsöverföringen och delaktighet.

Läs hela IVO beslutet här