Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria 2016-0115

2016-03-18

Skada på tunntarm vid livmoderoperation

Danderyds Sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse där en kvinna drabbats av en allvarlig tarmskada i samband med en bortoperation av livmoder och äggstockar.

En kvinna, knappt 70 år, genomgick en planerad operation med borttagande av livmoder och äggstockar på grund av cystor på äggstockarna. Kvinnan var tidigare opererad med en stomi av tunntarmen på grund av en inflammatorisk tarmsjukdom och med tanke på de risker som identifierades före operationen valdes en erfaren operatör för ingreppet. Under operationen konstaterades att det fanns mycket sammanväxningar i bukhålan efter tidigare operationer. En liten rift på tunntarmen uppstod som syddes ihop. Två dygn efter operationen försämrades patienten med buksmärtor och feber och flyttades till intensivvårdsavdelningen. Ytterligare ett dygn senare opereras hon igen och man finner ett litet hål på tunntarmen som sys igen och på grund av sammanväxningarna kan man inte operera bort den delen av tarmen som är skadad. Kvinnan har sedan operationen varit i behov av sjukhusvård eftersom läckage av tarminnehåll genom fistelbildningar har lett till att hon delvis har en öppen buk som kräver komplicerade omläggningar. Den ursprungliga stomin fungerar ej.

Sjukhusets utredning visar att man har tagit hänsyn till de risker som fanns med att genomföra operationen och bedömt att de var mindre än de risker man identifierade med att inte operera kvinnan. Kvinnans försämrade allmäntillstånd efter operationen noterades först efter två dygn, och vissa brister i uppföljningen av de vitala parametrarna enligt MEWS (bland annat puls och blodtryck) och brister i kommunikationen mellan läkare, ansvarig sjuksköterska och anhöriga har identifierats.

För att minska risken att något liknande ska hända har man beslutat om utöka utbildningen i MEWS-kontroller med bland annat en e-utbildning. Man planerar också att revidera rondrutiner och aktualisera arbetet med den standardiserade kommunikationsmetoden SBAR.

Läs beslutet från IVO här.