Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2014-0124

2014-02-11

Fall på avdelning orsakade hjärnblödning

Danderyds Sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse där en äldre man har fallit på en vårdavdelning. I samband med fallet ådrog sig patienten en hjärnblödning som inte kunde opereras. Mannen avled kort därefter.

En 82-årig man, som tidigare hade behandlats med blodförtunnande medel, och som nyligen vårdats på grund av hjärnblödning orsakat av fall, blev inlagd för observation på en vårdavdelning efter nytt fall i hemmet i december 2013. Fallriskbedömningen visade på lätt ökad fallrisk (3/11 enligt Dowtown index) och personalen satte in fallförebyggande åtgärder. Trots detta föll mannen i samband med att han reste sig upp ur sängen på avdelningen. Initialt misstänktes ingen ny skada, men efter ett par timmars vårdtid försämrades mannens vitala parametrar enligt MEWS utan att man reagerar på värdena. Sex timmar efter fallet blev mannen medvetslös och man konstaterade att han fått en ny stor hjärnblödning som inte kunde opereras. Han avled därefter.

Sjukhusets utredning visar att personalen följt rutinen för att fallriskbedöma mannen och att fallförebyggande åtgärder var insatta. Trots åtgärderna föll mannen på nytt och ådrog sig ytterligare en stor hjärnblödning. Rutinen för att mäta vitala parametrar enligt MEWS följdes, men personalen brast i att tillkalla hjälp när dessa försämrades. Det är oklart om det hade gått att behandla den uppkomna skadan kirurgiskt, om den hade diagnostiserats tidigare men sannolikt hade det inte gått.

För att minska risken att en liknande händelse inträffar igen så har det aktuella verksamhetsområdet planerat en temamånad som handlar om vikten av att förebygga fallskador. Utöver det ska man förtydliga vikten av att reagera på försämrade mätvärden hos patienter och hur man kommunicerar dessa.

MEWS, Modified Early Warning Score, är ett hjälpmedel för personalen att bedöma patienternas vitala funktioner/parametrar och tidigt upptäcka försämringar.

Vitala parametrar är saturation (syresättning av blodet), andningsfrekvens, puls, blodtryck, temperatur och medvetandegrad.

Downtown fallindex är ett verktyg för att förebygga fallskador i vården. Mer information finns på den här länken:

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) 2014-11-07

Det framgår av Patientsäkerhetslagen att vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Inspektionen för Vård och Omsorg gör bedömningen att den aktuella händelsen har utretts i nödvändig omfattning.

Läs hela beslutet här.