Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2014-0269

2014-06-05

Röntgensvar som inte uppmärksammats

Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en kvinna riskerat en allvarlig vårdskada då hon först två år efter genomförd röntgenundersökning fick diagnosen godartad lungtumör.

Det rör sig om en kvinna som vårdades på sjukhuset under 2011 på grund av hjärtbesvär och som snabbt blev bättre efter behandling. I samband med inläggningen gjordes en hjärt-lungröntgen där man inte uppmärksammade att röntgensvaret påvisade en misstänkt lungtumör. Två år senare när patienten söker på grund av andningssvårigheter finner man en godartad tumör på lungan, det vill säga den tumör som redan observerats vid röntgenundersökningen två år tidigare. En operation är dock, på grund av patientens dåliga lungfunktion, inte lämplig att genomföra.

Sjukhuset anmäler händelsen enligt Lex Maria för att förhindra att andra patienters röntgensvar inte uppmärksammas. Den interna utredningen visar att det har funnits ofullständig journaldokumentation samt otydliga rutiner, men framförallt dåligt förankrade rutiner kring signering av röntgensvar. Därför omarbetas och säkerställs nu rutinerna för uppföljning av undersökningsresultat. Även förändringar i IT-systemen ska genomföras så att det blir en tydligare koppling mellan röntgensvarssystemet och det övriga journalsystemet för att minska risken att liknande händelser sker på sjukhuset.