Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2014-0308

2014-04-23

Skada på lungan i samband med fall på vårdavdelning

Danderyds Sjukhus AB anmäler en allvarlig vårdskada där en svårt sjuk kvinna ådrar sig revbensfraktur med punktion på lungan i samband med fall.

Det rör sig om en 75-årig dement kvinna med cancersjukdom som inlägges på grund av svår oro. I samband med inläggningen gjordes en fallriskbedömning där man identifierade risken för fall och satte in åtgärder.  I samband med toalettbesök reser sig kvinnan upp själv och faller och skadar ett revben som därefter punkterar lungan. Hon får behandling för lungpunkteringen, vilket leder till en förlängd vårdtid,  och kan sedan utskrivas till ett korttidsboende.

Sjukhusets internutredning visar att kvinnans fallrisk kan ha varit något undervärderad vid eftergranskning och att man inte dokumenterat vilka förebyggande åtgärder man satte in på grund av kvinnans fallrisk. För att minska riskerna för liknande händelser återupprepas intensifierar man arbetet med att utbilda personalen på vårdavdelningarna i fallprevention. 

Beslut från Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) 2014-11-19

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria ska vårdgivarens utredning innefatta en redogörelse för om händelser av liknande art tidigare inträffat i verksamheten. IVO konstaterar att vårdgivarens interna utredning i detta avseende är ofullständig och utgår från att vårdgivaren beaktar detta i sitt fortsatta kvalitetsarbete.
Inpektionen för Vård och Omsorg bedömer dock att den anmälda händelsen har utretts i nödvändig omfattning och att vårdgivaren vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet.

Läs hela beslutet här