Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2014-0478

2014-06-05

Komplikationer efter inkontinensoperation

Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse som riskerade att medföra allvarlig vårdskada i samband med att man genomförde en operation på grund av avföringsinkontinens.

Det gäller en kvinna som genomgick en operation, så kallad sakralnervstimulering, på grund av avföringsinkontinens. Operationen innebär att man lägger in en metallelektrod genom bäckenet (mot en av de nerver som kommer ut från ryggmärgen och försörjer området runt slutmusklerna i ändtarmsöppningen). Avsikten med ingreppet är att stimulera nerven så att slutmuskeln drar sig samman, för att på så sätt förbättra kontinensen. Operationen gick utan anmärkning. Patienten fick dock svåra smärtor efter operationen och en mindre blödning kunde ses i operationsområdet vid röntgenundersökning påföljande morgon.

Sjukhusets interna utredning visar att det var en ny typ av stimulator som användes. Bruksanvisningen var svårtydd. Blödningen i området berodde sannolikt på en accidentell stickskada och försvårades troligtvis på grund av att patienten stod på blodförtunnande medel. För att minska risken för att liknande händelser inträffar har nya instruktioner tagits fram men en mer lättfattlig bruksanvisning, både för patienter och personal. Dessutom har företaget kontaktats för att genomföra förändringar i stimulatorns konstruktion.

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) 2014-09-12

Det framgår av Patientsäkerhetslagen att vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Inspektionen för Vård och Omsorg gör bedömningen att den aktuella händelsen har utretts i nödvändig omfattning och att vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att uppnå hög patientsäkerhet.

Läs hela beslutet här.