Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2014-0886

2014-07-10

Fallskada med höftfraktur

En 45-årig man med mångårig typ 1-diabetes med dålig metabolkontroll och multipla komplikationer vårdades inneliggande pga högt blodsocker, balansrubbningar och diabetesfotsår. Efter fyra dagars vård faller han ur rullstolen och ådrar sig en högersidig höftfraktur som opererades samma dag med gott resultat. Rehabiliterades i efterförloppet och utskrevs därefter till hemmet.

Fallriskbedömningen vid inkomsten till avdelning 93 visade på lätt ökad fallrisk (3/11 enligt Dowtown index) och personalen satte i fallförebyggande åtgärder. Patienten rörde sig självständigt på avdelningen och vid tidpunkten för fallet satt han i dagrummet då han föll ur sin rullstol.

Sjukhusets utredning visar att man följt rutinen och gjort en fallriskbedömning av mannen vid inkomsten. Han hade en hög risk för fall pga att han åt flera mediciner som kunde öka fallrisken, men också för att han fallit i hemmet några dagar före inkomsten.

Trots att man identifierat en ökat fallrisk så hade man inte satt in tillräckliga fallförebyggande åtgärder. För att minska risken för fallskador så intensifierar man arbetet, som redan var påbörjat, med att följa rutinen för fallprevention, dvs upprätta en individuell aktivitetsplan med dokumentering och genomförande av fallförebyggande åtgärder.

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) 2014-08-13

Det framgår av Patientsäkerhetslagen att vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Inspektionen för Vård och Omsorg gör bedömningen att den aktuella händelsen har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som behövs för att uppnå hög patientsäkerhet.

Läs hela beslutet här.