Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2014-0929

2014-11-10

Fördröjd behandling

Danderyds Sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse där en patient med stor risk för cancer i tjocktarm och gallvägar fick fördröjd behandling.
Det rör sig om en man i 50-årsåldern som sju år tidigare fått sin tjocktarm bortopererad på grund av cellförändringar och ökad risk för cancer. Tre år senare utreddes mannen på nytt då för en misstänkt förändring i gallvägarna som inte visade på cancer. Kontrollerna de följande fyra åren gjordes enbart på den kvarvarande ändtarmsslemhinnan och cancerrisken där. Tyvärr konstaterades fyra år senare att patienten hade en tillväxt, som visade sig vara cancer, av den förändring man sett i gallvägarna fyra år tidigare.
Sjukhusets utredning visar att man hade missat i uppföljningen av patientens kontroller för att hitta eventuell cancersjukdom. En av orsakerna var att den tumör man hittade i lever och gallvägar växte långsamt och inte gav något förhöjt värde på blodprover. En annan orsak var att patienten bytt patientansvarig läkare, vilket gjorde att informationsöverföringen inte var optimal.

Sjukhuset har nu skapat ett vårdprogram för patienter med liknande tillstånd och har infört en extra kontroll som görs av ansvariga sjuksköterskor på mottagningen för att inte någon del i provtagningen ska missas vid de rutinmässiga kontrollerna.
Ett förbättrat samarbete mellan de läkare som utför operationerna och de läkare som följer upp har också etablerats för att minimera riskerna att något liknande händer i framtiden.