Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2014-1025

2014-10-27

Risk för vårdskada vid felmedicinering

Danderyds Sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse där man av misstag gett läkemedel intravenöst i stället för i en slang som går direkt till magsäcken, s k ventrikelsond.

En svårt sjuk patient vårdades på intensivvårdsavdelningen på Danderyds sjukhus. På grund av oro ordinerades patienten till natten lugnande läkemedel i droppform. Läkemedlet skulle sprutas in i en slang direkt ner i magen, en s k ventrikelsond. Trots att sprutan med läkemedlet var ordentligt uppmärkt gav den ansvariga sjuksköterskan läkemedlet intravenöst, dvs direkt i blodet, i stället för i sonden som gick direkt till magsäcken. Misstaget upptäcktes snabbt av den sjuksköterska som gav läkemedlet och hen rapporterade omedelbart felmedicineringen. Patienten övervakades extra noga under natten.

Sjukhusets analys av händelsen visar att patienten riskerade att få en allvarlig vårdskada i form av t ex en allvarlig infektion, då preparatet som sprutades in i blodet var rent, men inte sterilt. En liten risk fanns också för att patienten skulle utveckla små proppar i blodet. Men lyckligtvis fick patienten ingen vårdskada som en följd av felmedicineringen.

Anledningen till att det gick att spruta läkemedlet på fel sätt var att man använde sprutor avsedda för intravenöst bruk när små mängder läkemedel skulle ges i ventrikelsonden. De sprutor som var inköpta för att användas till ventrikelsonden var avsedda för större volymer av läkemedel eller näringslösningar.

Sjukhuset har nu köpt in sprutor som är avsedda för att ge små mängder läkemedel i ventrikelsonder, direkt ner i magsäcken. Dessa har också en adapter som förhindrar möjligheten att ge läkemedel direkt in i blodet vilket medför att risken för att liknande felmedicinering kan ske igen minimeras