Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2015 - 0026

2016-03-04

Del av operationsinstrument blev kvar efter njurstensbehandling

Danderyds Sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse där en del av ett operationsinstrument blev kvar i urinledaren på grund av att det hade förstörts i samband med operation.

En medelålders kvinna opererades på grund av njursten med laser, som "slår sönder" njurstenar. I samband med operationen använder man ett instrument som samlar ihop stenarna som satt i urinledaren så att smådelar av den splittrade njurstenen inte skulle åka upp till njuren. I efterförloppet söker patienten vård vid flera tillfällen på grund av smärta och vid en omoperation 5 månader senare finner man en bit av det operationsinstrumentet som användes för att samla upp njurstensdelarna som blivit kvar efter tidigare operation. Instrumentet avlägsnades och patienten blev besvärsfri.

Sjukhusets utredning visar att den typen av laser som användes för att slå sönder njurstenen, också visade sig kunna förstöra operationsinstrumentet. I samband med det aktuella ingreppet testade operatören lasern på stone cone instrumentet utanför patienten efter det att stenen avlägsnats och lyckades slå av en bit. Därefter kastades intrumentet och den avslagna biten. Detta medförde att instrumentet inte kontrollerades direkt efter ingreppet enligt de riktlinjer som finns och därför upptäcktes inte den kvarvarande delen av operationsinstrumentet efter operationen.

Nu har all operationspersonal gjorts uppmärksam på att det finns risk för att laserbehandling av njursten kan skada instrumentet och att det är extra noga att en kontroll görs av själva instrumentet efter operationen. Man har även infört en rutin att alla instrument måste kontrolleras av operationssjuksköterskan innan man avslutar operationen för att minska risken att något liknande händer igen.

Beslut från IVO