Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2015 - 1298

2016-03-04

Försenad diagnos av näthinneavlossning

Danderyds sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse där en försenad diagnos av näthinneavlossning innebar risk för bestående synnedsättning.

En patient med lymfom och förmaksflimmer som behandlades med blodförtunnande läkemedel sökte på Akutmottagningen pga synfältsförändringar och ljusblixtar i nedre yttre synfältet på höger öga. Vid en synfältsundersökning tolkade läkaren det som om patienten hade synfältsbortfall på båda ögonen och samrådde med mer senior kollega.

Fyndet vid synfältsundersöknigen tillsammans med uppgiften att patienten i samband med ett operativt ingrepp haft en minskad dos av blodförtunnande läkemedel, samt det faktum att besvären varit väsentligen konstanta under flera dagar gjorde att stroke misstänktes i första hand. Man utredde därför patienten med en datortomografi av hjärnan. som utföll normalt Då patienten inte ville stanna på sjukhuset fick han åka hem med planerad uppföljning på hemortssjukhuset. Pga utebliven förbättring avseende synen sökte patienten själv upp en ögonakutmottagning tre dagar senare, varpå man konstaterade en näthinneavlossning och man genomförde en akutoperation. Med stor sannolikhet kommer misstaget inte att leda till att patienten får några bestående men vad gäller synförmågan.

Sjukhusets analys av händelsen visar att man vid utredningen på Akutmottagningen fokuserade på de tre faktorerna som talade för att patienten hade drabbats av stroke och att man inte tog hänsyn tillräckligt mycket till patientens egen misstanke om att ha drabbats av näthinneavlossning. För att undvika att liknande händelser sker så har man på kliniken regelbundna dialoger kring patientsäkerhetsfrågor där man betonar vikten av att inte smalna av diagnostiken för tidigt och uppmanar till att försöka ha 2- 3 olika differentialdiagnoser aktuella i oklara fall. Man har också uppdaterat en riktlinje som tydliggör att man ska remittera till ögonläkare vid kvarstående ensidiga ögonbesvär.

Läs hela beslutet här.