Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2015 - 1497

2016-02-24

Danderyds sjukhus AB anmäler en händelse enligt Lex Maria där ett barn föds med svår syrebrist.

En kvinna, som förutom viss övervikt var frisk, väntade sitt första barn. Under graviditetens sista månad hade det noterats att barnet rört sig mindre men vid en kontroll bedömdes allt vara normalt. Patienten kontaktade förlossningsavdelningen i fullgången tid pga. sammandragningar, flytningar samt en liten vaginal blödning. Barnmorskan bedömde per telefon att det var en normal start av förlossningen.

Patienten inkom till förlossningsavdelningen ca 4 timmar senare då sammandragningarna hade tilltagit. Barnets hjärtrytm, som registrerades med så kallad CTG, visade tecken på allvarlig stress hos barnet. Barnmorskan som omhändertog patienten efter rapport kontaktade den jourhavande läkaren som tog ett blodprov från barnets huvud, så kallat laktatprov. Provet visade på mycket höga värden av mjölksyra vilket också är ett tecken på allvarlig syrebrist. Patienten togs därför omedelbart till operation för kejsarsnitt. Barnet var svårt medtaget vid förlossningen och omhändertogs av ett team specialiserat på nyfödda barnarn. Vid 30 minuters ålder krampade barnet och kylbehandlades. Barnet mår idag bra och det är oklart om barnet har fått någon permanent skada efter syrebrist.

Sjukhusets analys av händelsen visade att det var oklar kommunikation mellan barnmorskan och kvinnan vid telefonsamtalet, vilket fördröjde kvinnans ankomst till förlossningsavdelningen. Det var också en extremt hög arbetsbelastning vid kvinnans ankomst, som skedde strax före personalbytet, vilket fördröjde bedömningen av barnets hjärtrytm, CTG, med ca 20 minuter. Vidare fann man att placeringen av de centrala övervakningsskärmarna på förlossningsavdelningen ökade risken för att viktig information från CTG-registreringarna i de pågående förlossningarna på avdelningen kunde missas. Man bedömer dock att barnet troligen var hade drabbats av syrebrist innan ankomst till förlossningsavdelningen pga. att hjärtrytmen var så påverkat vid ankomsten och att det så kallade laktatvärdet var så kraftigt förhöjt.

Sjukhuset har efter händelsen placerat om de centrala övervakningsskärmarna på förlossningsavdelningen, reviderat checklistan för telefonrådgivning, förtydligat instruktionen för arbetsledning vid personalbyte samt uppdaterat riktlinjerna för CTG-övervakning och skalpprov för att minska risken för att liknande händelser sker i framtiden.

Läs hela IVO beslutet här.