Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2015- 0908

2016-02-24

Barn som fastnat med skuldrorna i samband med förlossning.

Danderyds sjukhus Lex Maria-anmäler en händelse där ett barn riskerat en allvarlig vårdskada i samband med förlossning.

En förstagångsgravid kvinna med normal tillväxt av barnet under graviditeten kommer in till förlossningen med spontana förlossningsvärkar i fullgången tid. På grund av ett långsamt förlossningsförlopp får hon värkstimulerande dropp. I samband med att barnet förlöses så fastnar skuldrorna och det tar fyra extra minuter att förlösa barnets axlar. Direkt efter födelsen så omhändertas barnet av barnläkare pga syrebrist och kan skrivas ut efter en dryg veckas behandling. Barnet mår idag bra.

Orsaken till att barns skuldror fastnar i samband med förlossning är ofta att födelsevikten på barnet är hög och att förlossningsförloppet inte går framåt optimalt. Sjukhusets utredning visar att man initialt inte hade någon misstanke om att barnets födelsevikt var över normalintervallet i samband med de graviditetskontroller som gjorts. Dock identifierade förlossningsteamet inte att förloppet var utdraget pga bristfällig dokumentation och kommunikation, varför man missade att tillsammans göra en riskbedömning och planera för förlossningsförloppet optimalt.

För att minska risken för att liknande händelser sker i framtiden kommer teamen framöver att ronda alla patienter på förlossningen, inte bara de födande kvinnor som har en hög risk för allvarliga händelser.

Beslut från IVO