Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2015-0048

2015-04-14

Allvarlig fallskada

En knappt 80-årig man med Alzheimers demens och blodförtunnande läkemedel blir akut inlagd på Danderyds sjukhus efter blodtrycksfall i hemmet.

Fallriskbedömningen vid ankomsten till avdelningen visade på hög fallrisk (5/11 enligt Dowtown index) och personalen satte in fallförebyggande åtgärder i form av halksockor och extra tillsyn vid mobilisering. Då patienten är motoriskt orolig väljer man att fälla ned sänggrindarna, lägga en madrass på golvet, bredvid sängen, och ha tillsyn med täta intervaller. Trots detta faller patienten och får en kraftig blödning mellan hjärnan och skallbenet som ej kan opereras och patienten avlider en vecka därefter.

Sjukhusets utredning visar att, trots man följt rutinen, och gjort en fallriskbedömning av mannen vid inkomsten och därefter satt in flera fallförebyggande åtgärder så föll patienten och ådrog sig en allvarlig skada. Sänggrindarna fälldes ned då man bedömde att mannen skulle löpa större risk för skada om de var uppfällda, då han var mycket motoriskt orolig och ständigt försökte klättra över grindarna.

Det pågår sedan tidigare ett intensivt fallförebyggande arbete där man har fallpreventiva ronder i syfte att ta bort riskfaktorer i vårdmiljön såsom sladdar, TV-apparater, medicinsk utrustning på stativ och utstickande bordsben. Personalen genomgår också en utbildning för att demenscertifiera avdelningen och för att kunna optimera omhändertagandet av den ökande gruppen av patienter med demenssjukdom. Man har också beställt larmmattor att användas till de patienter som saknar insikt om sitt rörelsehinder eller inte kommer ihåg att använda larmklocka när de ska stiga upp ur sängen för att minska risken för att liknande händelser inträffar igen på avdelningen.

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) 2015-05-04

Enligt IVO:s bedömning har vårdgivaren genom den redovisade utredningen fullgjort sin anmälningsskyldighet. Vårdgivarens slutsatser framstår som rimliga och adekvata och det föreligger inte några särskilda omständigheter i utredningen som kräver ytterligare åtgärder. Mot bakgrund av detta avslutas ärendet.

Läs beslutet här