Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2015-0132

2015-03-20

Missad diagnos av roterad testikel.

Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse som har medfört en allvarlig vårdskada där man feltolkat symtom hos en ung man som söker för smärta i en testikel.

En 15-årig ung man söker akutmottagningen i november på grund av smärtor i vänster testikel sedan några månader, men där smärtorna tilltagit under dagen. Ett ultraljud gjordes av en specialistkompetent urolog och man konstaterade ett vattenbråck i pungen och patienten skrevs hem. Han söker igen efter två dagar med samma symtom och skickas hem med hänvisning till det första ultraljudet. Fyra dagar senare, när patienten kom för tredje gången, genomför man ett nytt ultraljud på röntgenavdelningen. Det konstateras att patienten inte har någon blodcirkulation i testikeln och patienten genomgår en akut operation där man ser att testikeln har roterat, saknar blodcirkulation och man tvingas operera bort den.

Sjukhusets interna utredning visar att man inte har följt rutinen som föreskriver att en patient med misstänkt roterad testikel omedelbart ska opereras.

I den uppdaterade riktlinjen, finns förtydligade riktlinjer vid behandling av roterande testikel på akutmottagningen där det framgår att man vid osäkerhet, som i detta fall, endast genomför ett eventuellt ultraljud på röntgenavdelningen. Medarbetarutbildningen intensifieras när det gäller handläggningen av liknande patienter för att minska riskerna att någon ytterligare patient kan komma till skada.

Beslut
Ärendet avslutas

Läs beslutet