Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2015-0637

2015-05-13

Hjärtstopp i samband med överviktsoperation

Danderyds Sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse som medfört en allvarlig vårdskada där patienten av misstag fått en blödning i hjärtsäcken i samband med en planerad operation av övervikt.

En person i 20-årsåldern var planerad för en sk gastric bypassoperation, en titthålsoperation pga kraftig övervikt, som inte hade kunnat minskas med intensiv medicinsk behandling. Inför operationen godkände personen muntligt och skriftligt sitt deltagande i en forskningsstudie, som är godkänd av den regionala etikprövningsnämnden. Avsikten är att studera leverförfettning genom att ta prover med biopsier från olika delar av levern.

I början av operationen, i samband med att läkaren tog en biopsi från den delen av levern som ligger närmast mellangärdesmuskeln (diafragman), stack läkaren av misstag igenom mellangärdesmuskeln in i hjärtväggen. Misstaget upptäcktes omgående då patienten blev påverkad. Operatören öppnade snabbt upp bröstkorgen och hjärtsäcken för att sy över ett litet insticksställe i hjärtmuskeln. Patienten drabbades av hjärtstillestånd under operationen men kunde återupplivas. Det visade sig att sticket i hjärtmuskeln orsakat en blödning i hjärtsäcken som fick hjärtat att stanna. Patientens tillstånd har förbättrats men är fortfarande allvarligt.

Sjukhusets utredning visade att man agerade snabbt och korrekt då komplikationen uppstod i samband med operationen. Den aktuella forskningsstudien har omedelbart stoppats då risken för komplikationer överstiger nyttan av forskningen. Orsaken till den mycket allvarliga komplikationen, är att man har missbedömt riktningen på biopsinålen i samband med provtagningen, vilket gjorde att man punkterade hjärtsäcken och hjärtat. En genomgång av publicerad forskning visar att det är ytterst ovanligt att liknande komplikationer sker. Endast två kända fall finns beskrivna vid stick in i levern.

Beslut från Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) 2015-08-31
Enligt IVO:s bedömning har vårdgivaren genom den redovisade utredningen fullgjort sin anmälningsskyldighet. Vårdgivarens slutsatser framstår som rimliga och adekvata och det föreligger inte några särskilda omständigheter i utredningen som kräver ytterligare åtgärder.

Läs hela beslutet här