Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2015-0912

2015-07-13

Danderyds Sjukhus Lex Maria-anmäler en händelse där ett barn avlidit i samband med förlossning.

26-årig kvinna som väntade sitt första barn inkom till förlossningen i fullgången tid för ett andra vändningsförsök och igångsättning. Under graviditeten hade hon varit på en extra ultraljudskontroll på grund av misstänkt tillväxthämning, som avskrevs, samt kontroller på MVC på grund av förhöjt blodtryck. Blodtrycket var normalt, barnet låg med sätet ned och det gjordes en lyckad yttre vändning och därefter sattes förlossningen i gång med hjälp av ett godkänt igångsättningsläkemedel.

Kvinnan ordinerades övervakning med CTG, som mäter barnets hjärtljud och livmoderns sammandragningar. När kvinnan påkallade uppmärksamhet för att få gå på toaletten var ansvarig barnmorska upptagen, varför en undersköterska gick in till kvinnan och kopplade bort CTG-registreringen.

När ansvarig barnmorska återkom till kvinnan efter 40 minuter hade barnet en mycket långsam hjärtrytm och man förlöste därför kvinnan med ett omedelbart kejsarsnitt. Barnet, som var betydligt lättare för tiden än vad ultraljudsundersökning hos MVC hade visat, var livlöst och avled senare samma dag.

Sjukhusets utredning visade på brister i kommunikationen inom teamet på förlossningen, där ansvarsfördelningen för kvinnan var oklar. En annan bidragande orsak var missledande viktskattning som utförts på MVC.

För att minska risken för att liknande allvarliga händelser sker i framtiden har rutinerna ändrats så att både läkare och arbetsledande barnmorska skall kontaktas vid avvikande CTG. En ny rutin har tagits fram för trådlös kontinuerlig CTG när det är ordinerat, vilket innebär att kvinnan kan röra sig fritt utan att man avbryter registreringen av fosterljud. Den externa ultraljudsenheten har fått återkoppling.