Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2015-1240

2015-09-29

Felordination av antibiotika hos äldre patient

Danderyds sjukhus anmäler en händelse enligt Lex Maria där en felordination av antibiotika kan ha bidragit till att en äldre multisjuk patient avled på grund av en allergisk reaktion.

En multisjuk 92-åring med kroniska sjukdomar i form av njursvikt och myelodysplastiskt syndrom (blodbildningssjukdom) som opererats för tarmvred vid flera tillfällen blev akut inlagd pga. buksmärtor och misstänkt urinvägsinfektion. Patienten förbättrades efter antibiotika i droppform och lades in för rehabilitering på en geriatrisk klinik. Efter två dagars behandling utvecklade patienten blåsbildning på huden och blev allmänpåverkad och antibiotikan togs omedelbart bort. Patienten avled dock 14 dagar senare och det felaktiga antibiotikavalet får anses ha påverkat förloppet.

I samband med flytten till den geriatriska kliniken ändrades antibiotikabehandlingen i droppform till att ge patienten antibiotika i tablettform. Man uppmärksammade dock inte att det insatta preparatet innehöll en komponent som patienten hade en registrerad allergi mot. Utskrivande läkare uppmärksammade inte överkänsligheten vid preparatbytet. Tyvärr var preparatet som patienten var allergisk mot endast registrerat med namn och inte med en så kallad ATC-kod, vilket gjorde att journalsystemet inte varnade för insättningen av preparatet, vilket det gör om koden är registrerad korrekt.

För att förhindra att liknande händelser sker har man informerat alla läkare om vikten av att noggrant studera varningar inför varje förskrivning och administration av läkemedel. Sjukhusets Läkemedelsråd har fått i uppgift att se över hur man ska öka följsamheten till rutinen att registrera läkemedelsallergier i patientjournalen, inte bara med läkemedelsnamn utan också med så kallad ATC-kod för att på det sättet få upp varningen som då kommer upp automatiskt i systemet vid felförskrivningar.