Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2015-1339

2015-11-30

Fallskada ledde till flera frakturer

Danderyds Sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse där en äldre person föll på en vårdavdelning och ådrog sig ett flertal frakturer.

En äldre rullstolsburen multisjuk person lades in på en vårdavdelning med en oklar infektion. Vid inskrivningen gjordes bedömningen att fallrisken var låg. Dagen efter blev patienten mycket förvirrad och motoriskt orolig och försökte klättra över sänggrindarna. Sängen flyttades då ut i korridoren för att personalen skulle få bättre uppsikt över patienten och man gav även lugnande läkemedel med god effekt på oron. Man fällde ned grindarna för att patienten inte skulle klättra över dem och ökade samtidigt tillsynen.
Patienten hittades senare på golvet efter att ha suttit uppe i sängen i samband med en måltid. Efterföljande röntgenundersökningar visade på flera frakturer i bl a ansikte, handled och höft. Efter operation av höftfrakturen kunde patienten skrivas ut för fortsatt vård på en geriatrisk avdelning där hon senare avled.

Sjukhusets utredning visar att man initialt inte satte in några fallförebyggande åtgärder då man inte identifierade en förhöjd fallrisk. Man missade att göra en ny fallriskbedömning efter ett dygn, då patientens tillstånd hade förändrats med förvirring och oro. Personalen satte ändå in fallförebyggande åtgärder i form av nedfällda sänggrindar och utökad övervakning som dessvärre inte var tillräckliga. För att förhindra att liknande händelser uppstår, kommer en uppdatering av det fallpreventiva arbetet på avdelningen att ske, anpassat till sjukhusets uppdaterade riktlinjer. Sedan tidigare arbetar avdelningen aktivt med sk snubbelronder.