Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2016-0265

2016-05-25

Brusten livmoder efter förlossning med sugklocka

Danderyds Sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse där livmodern brast vid en vaginal förlossning som avslutades med sugklocka.

En kvinna, som tidigare fött tre barn vaginalt, kontrollerades vid sin fjärde graviditet på Specialistmödravården för planering av förlossningssätt. Två av hennes tre tidigare förlossningar hade varit långdragna och avslutats med yttre press och mycket värkstimulerande dropp.
Kvinnan kom in till förlossningsavdelningen i fullgången tid med vattenavgång och värkar för att genomgå en vaginal förlossning. Eftersom förlossningen gick långsamt under öppningsskedet fick hon ett värkstimulerande dropp.

I samband med personalbyte, när barnet tros vara på väg, noterades inte det avvikande mönstret på CTG-kurvan som registrerar barnets hjärtrytm. Då barnets hjärtrytm plötsligt blir kraftigt påverkat tillkallas läkare som avslutar förlossningen med sugklocka. Barnet är medtaget och flyttas över till neonatalavdelningen.
Kvinnan var medtagen efter förlossningen men har ingen ökad blödningsmängd. Två timmar efter förlossningen blev hon blek och svimmade kortvarigt. Initialt kunde man inte förstå orsaken till hennes försämrade tillstånd. Upprepade ultraljud av hennes buk visade på en normalstor livmoder, men med vätska utanför livmodern som ökat i mängd. Kvinnan togs akut till operation där man fann att livmodern brustit på baksidan. Kvinnan förlorade stora mängder blod och vårdades efteråt på intensivvårdsavdelningen.

Både mamma och barn har återhämtat sig fysiskt.

Sjukhusets utredning visar att man inte följt rutinerna för riskbedömning av patienten och att kommunikationen brustit i samband med överrapportering vid personalbytet. Man har också misstolkat situationen och inte tillkallat läkare när CTG-kurvan avvek.
För att minska risken att liknande händelser inträffar, har man ökat kontrollen av följsamheten till gällande riktlinjer genom journalgranskningar. Man har också tagit fram ett förändringsönskemål om att få en automatisk signeringspåminnelse i CTG-systemet för att säkerställa att det alltid finns en aktuell bedömning.

Den allvarliga komplikationen i form av bristning i livmodern är mycket ovanlig och svår att upptäcka om inte kvinnan blöder synligt. Man för nu diskussioner om man kan införa en ny typ av mätning i efterförloppet på födande kvinnor som mäter deras smärtupplevelse för att tidigare kunna identifiera en kvinna i liknande situation.