Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2016-0785

2016-06-07

För låg dos blodförtunnande medel

Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse i samband med en operation där en patient, av misstag, fick en för låg dos av blodförtunnande läkemedel och ådrog sig en ”propp i benet”, djup ventrombos.

En patient med känd hjärt-kärlsjukdom, som behandlades med blodförtunnande medel, planerades in för operation i två seanser på grund av en nyupptäckt spridd cancer i tjocktarmen. De specialister som konsulterades för att justera behandlingen av blodförtunnande medicin gav råd om förändring. Men trots nya råd om behandling så fick patienten, av misstag, en standarddos av det blodförtunnande läkemedlet istället för den rekommenderade högre dosen vilket resulterade i att hen fick en blodpropp i vaden.

Sjukhusets utredning visar att den läkare som skrev ut patienten efter den första operationen inte var samma som planerade operationen och hen noterade inte att det fanns skriftliga behandlingsråd gällande det blodförtunnande läkemedlet. Patienten tror att den information om riskfaktorer som hen lämnade inte noterades av samtliga läkare.

För att minska risken för liknande händelser så har man genomfört utbildningsinsatser om blodförtunnande läkemedel samt föreslagit förbättringar i form av förbättrat beslutsstöd i det journalsystem som kommer att upphandlas.

Läs hela IVO beslutet här