Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2016-0851

2016-11-30

Syrebrist efter förlossning.

Danderyds sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse där ett barn drabbats av syrebrist efter förlossningen.

En äldre förstagångsgravid kvinna, som under graviditeten insjuknat i en depression, kom till förlossningsavdelningen med spontana värkar i fullgången tid. Slutskedet av förlossningen blev utdragen och ett blodprov på barnet visade förhöjd nivå av mjölksyra; ett tecken på att barnet påverkats av det långdragna förlossningsförloppet. I väntan på att en specialistläkare skulle bedöma hur förlossningen skulle avslutas fick kvinnan ett livmoderavslappande medel för att minska belastningen på barnet.. I samråd med kvinnan så förlöses barnet med sugklocka och efterföljande tång. Barnet är kraftigt påverkad vid födseln och omhändertas omedelbart av barnläkare och återfår snabbt en bra hjärtrytm men försämras och överflyttas till intensivvård. Barnets eventuella framtida tillstånd är fortsatt under utredning.

Sjukhusets utredning visar att kommunikationen på förlossningssalen brustit, då läkaren som tog beslutet om att avsluta förlossningen med sugklocka, aldrig fick information om att livmoderavslappande medel givits strax innan. Detta trots att man följde rutinen med ”time-out”, dvs. avstämning med alla i förlossningsteamet, innan man påbörjade dragningarna med sugklocka. Om informationen med livmoderavslappnande medel framkommit hade kejsarsnitt sannolikt utförts. Bristande kommunikationen har också identifierats mellan teamet och barnläkaren som arbetade vid barnbordet. I efterhand kan man även konstatera att kvinnan skulle behövt få hjälp från mödravården att komma i kontakt med förlossningssjukvården i ett tidigare skede eftersom hon snabbt försämrats i en svår depression under graviditeten.

Sjukhuset fortätter nu arbetet med att förbättra kommunikationen i teamen på förlossningen genom teamträningar där man tränar på att kommunicera med en strukturerad metod, SBAR för att minska risken för liknande händelser. Den nyinförda ”time-out” metoden utvärderas kontinuerligt för att identifiera förbättringar.

Läs hela beslutet från IVO här.