Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2016-0919

2016-07-11

Felaktig dos av blodförtunnande läkemedel

Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient riskerade en allvarlig vårdskada på grund av en felaktigt administrerad dos av blodförtunnande läkemedel.

En hjärtsjuk patient som nyligen avslutat en behandling mot proppar i lungan sökte akut för bröstsmärtor och andfåddhet. Man misstänkte att patienten hade fått proppar i lungorna igen och gav en begränsad dos blodförtunnande läkemedel innan röntgenundersökningen. Den misstänkta diagnosen visade sig vara korrekt och därför ordinerades en kompletterande injektion blodförtunnande läkemedel. Den givna dosen blev för hög och misstaget upptäcktes direkt efter att läkemedlet givits. Patienten led i detta fall ingen skada av behandlingen, men den höga dosen medförde högre risk för biverkningar, såsom allvarlig blödning.

Sjukhusets utredning visar att den muntliga informationen om ytterligare blodförtunnande läkemedel misstolkades av den som skulle ge injektionen. Den korrekta dosen som var ordinerad i patientens journal kontrollerades inte förrän efter läkemedlet var givet. Sjukhusets riktlinjer, som säger att läkemedelsordinationer ska vara skriftliga och att muntlig ordination endast ska ges i urakuta situationer, följdes inte i samband med denna händelse.

För att minska risken för liknande händelser har man förtydligat riktlinjen om att läkemedelsordinationer ska ske skriftligt och att man enbart i urakuta situationer kan använda muntlig ordination. I dessa fall där muntlig ordination ges har man infört en kommunikationsmetod "loopkommunikation" för att säkerställa rätt läkemedel och rätt dos. Man planerar också simuleringsövningar för att träna på metoden.

Läs hela beslutet från IVO här.