Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2016-1003

2016-07-11

För hög morfindos

Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient riskerade en allvarlig vårdskada på grund av en för hög dos av morfin i samband akut omhändertagande.

En patient som kom in med ambulans med akuta buksmärtor ordinerades morfin som smärtlindring. Patienten fick en betydligt större dos än planerat och patienten upplevde omedelbart dåsighet och illamående. Då vårdpersonalen direkt noterade försämringen så gavs patienten motmedel som upphävde morfineffekten. Patienten övervakades under ett par timmar och då hon var opåverkad så när som på ett lätt illamående kunde hon sedan skickas hem.

Sjukhusets utredning visar att den muntliga morfinordinationen från läkaren misstolkades av den sjuksköterska som skulle administrera morfinet och att den skriftliga morfinordinationen ej följdes.

För att minska risken för liknande händelser har sjukhuset tydliggjort riktlinjen om att läkemedelsordinationer ska ske skriftligt och på vilket sätt man, i väldigt akuta situationer, kan använda muntlig ordination. I fall där muntlig ordination ges har man infört en kommunikationsmetod "loopkommunikation" för att säkerställa rätt läkemedel och rätt dos. Man planerar också simuleringsövningar för att träna på metoden.

Läs hela beslutet från IVO här.