Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2016-1123

2016-10-03

Hudskada efter infusion

Danderyds sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse där en vårdskada uppstod efter en infusion i perifer venkateter.

En patient fick på sjukhusets centrala operationsavdelning en så kallad central dialyskateter anlagd pga ett akut behov av dialys. Därefter kunde man påbörja sk.citratdialys, där en samtidig infusion av kalciumklorid behöver ges. Den inlagda dialyskatetern saknade emellertid kanal för tillförsel av kalciumklorid. Man gjorde bedömningen att ge kalciumkloriden i en perifer venkateter (PVK). Efter några dagar konstaterades att patienten fått obehag och rodnader på armarna där infusionen av kalciumklorid givits via PVK. Kalciumkloridlösningen som gavs var av en hög koncentration som kan ge vävnadsskada om den kommer utanför kärlet, extravasalt. Några dagar senare konstaterades vävnadsskador på arm där vätskan givits. Skadorna krävde operation och upprepade såromläggningar. Det verkar dessvärre också ha uppkommit en bestående neurologisk påverkan av en tumme.

Sjukhusets utredning av händelsen visar att patienten inte fick en högflödeskateter med tre lumen inopererad utan en kateter med endast två lumen. Orsaken till det var att det initialt planerades för vanlig hemodialys som endast kräver en kateter med två lumen. När beslutet ändrades så ändrades inte remissen till narkosläkaren som opererade in katetern. När dialysen skulle påbörjas valde man, pga att det endast fanns två lumen i katetern, att koppla den nödvändiga infusionen av kalciumklorid i en perifer nål (PVK) i armen istället för centralt som man brukar göra. Då patienten blödde från den nyligen inopererade centrala dialyskatetern ville man inte göra en ny operation för att anlägga ytterligare en central kateter. Det visade sig också att koncentrationen av kalciumklorid hade ändrats nyligen från en lägre till en högre koncentration, vilket inte hade uppmärksammats i tillräcklig utsträckning.

För att undvika att liknande händelser sker så har man förtydligat riktlinjerna för citratdialys, infusion av kalciumklorid, remiss och anläggande av CDK inför dialys och kommunicerat händelsen upprepade gånger för lärande i utbildningssyfte.
Patienten uppger idag att skadorna läker; Nu inga öppna sår, men en viss kvarstående funktionsnedsättning på vänster sida och viss känselpåverkan på högersidan.

Läs hela beslutet från IVO här.