Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2016-1817

2017-01-26

Patient utvecklar njursvikt

Danderyds Sjukhus AB Lex-Maria-anmäler en händelse där en patient med svårläkta bensår utvecklar akut njursvikt under vårdtiden.

En multisjuk, rullstolsburen patient, med stort omvårdnadsbehov, vårdades på sjukhuset bl a på grund av svårläkta bensår som krävde avancerade omläggningar och flera operationer. Under vårdtiden upptäcktes att patienten utvecklat en akut njursvikt.

Sjukhusets utredning visar att en bristande följsamhet till rutiner som säkerställer att patienten får i sig tillräckligt med vätska bidrog till att patienten fick vätskebrist. Man missbedömde sannolikt också de stora vätskeförlusterna som uppstod av patientens vätskande bensår och övriga sjukdomar. Patienten fick även antibiotika som påverkade njurarna negativt. För att kunna genomgå operationer behövde patienten vara fastande vid flera tillfällen och det ökade risken för vätskebrist vilket ledde till njurpåverkan.

För att minska risken för att liknande händelser upprepas så har man tagit fram nya rutiner för uppföljning av patienters vätskebalans och en förbättrad rapporteringsmall för patienter som läggs in akut på vårdavdelning och har flera komplicerande sjukdomar.

Läs hela beslutet från IVO här