Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2016-1972

2017-05-09

Akut transport av födande kvinna

Danderyds sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse som medfört risk för vårdskada då där en kvinna blev tvungen att förflyttas från Danderyds sjukhus till ett annat sjukhus eftersom erforderliga resurser för en speciell behandling, sk. embolisering, inte fanns tillgängligt på Danderyds sjukhus.

En kvinna i trettioårsåldern, som har fött sitt första barn med kejsarsnitt, blev igångsatt för förlossning på egen begäran. Förlossningsvärkarna avstannade och patienten fick då värkstimulerande dropp. I slutskedet av förlossningen blev hjärtljuden påverkade och ett laktatprov från fostrets huvud visade tecken på syrebrist varför man gjorde ett akut kejsarsnitt. Barnet vårdades kortvarigt på en neonatalavdelning och både barnet och mamman mår idag bra.

I samband med operationen konstaterades att livmodern brustit. Det uppstod en svårstoppad blödning när livmodern inte drog ihop sig trots kirurgisk behandling och livmodersammandragande medel. Därför beslutades det om att patienten behövde embolisering, vilket är en behandling som minskar blodförsörjningen till livmodern. På grund av att sjukhuset inte hade erforderliga resurser att utföra behandlingen transporterades patienten till sjukhus med kärlkirurgisk kompetens.

Sjukhusets utredning visade att den upparbetade rutin man hade utformat i samverkan med andra sjukhus kring emboliseringar inte fungerade.

Efter händelsen har sjukhuset vidtagit åtgärder för att säkerställa att kompetensen att utföra embolisering finns tillgängligt dygnet runt, vilket minskar risken att behöva transportera patienter till annat sjukhus. Man har också ändrat riktlinjer för igångsättning av tidigare kejsarsnittade kvinnor för att minska risken att något liknande händer igen.