Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2017-0107

2017-07-24

Bristande följsamhet till förlossningsplan

Danderyds sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse där ett barn drabbats av syrebrist på grund av bristande följsamhet till förlossningsplan.

Som förstföderska förlöstes en kvinna med sugklocka och ådrog då sig en allvarlig skada i ändtarmsmuskeln som syddes. Man planerade för ett kejsarsnitt då hon blev gravid med sitt andra barn eftersom hon hade fortsatta besvär efter ändtarmsbristningen.
Kvinnan blev inlagd några veckor före sitt förlossningsdatum då hon hade sammandragningar, hepatos (leverpåverkan) och havandeskapsförgiftning. Eftersom patientens sammandragningar tilltog och barnets hjärtljud blev påverkat behövde kvinnan förlösas snabbt. Man valde att förlösa med sugklocka då bedömningen var att det skulle gå snabbast. Barnet föddes med syrebrist och behövde neonatalvård på grund av kramper. I nuläget ges bara mindre dos av kramplösande medicin och barnet mår bra.

Sjukhusets utredning visade att man missbedömt intensiteten i kvinnans förlossningsvärkar och missade att bedöma progressen (utvecklingen) av förlossningen på grund av hög arbetsbelastning och bristande kommunikation.

För att undvika att liknande händelser sker har man ökat träningen i strukturerad kommunikation enligt metoden SBAR och man har förtydligat rutinerna för när man ska tillkalla extra medarbetarresurser vid hög belastning på förlossningsjourerna.

Läs hela beslutet från IVO här