Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2017-0270

2017-07-24

Lungsäcksdränage på fel sida

Danderyds sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse där man förväxlat sida av bröstkorgen vid röntgen och operation

En tidigare väsentligen frisk person i 40-årsåldern kommer gående in till akutmottagingen och berättar att hen blivit knivstucken på överkroppen. Receptionisten påkallar larmteam och patienten får en omedelbar remiss för att skiktröntga bröstkorg och buk. Remitterande läkare får muntligt preliminärbesked om att det var en blodansamling i lungsäcken på vänster sida, men i det skriftliga preliminärsvaret anges högersida. Patienten tas till operationsavdelningen och får ett lungdränage på höger sida, då operatören och operationspersonalen läst det skriftliga svaret. Vid kontrollröntgen ser man att lungdränaget sitter på fel sida och patienten opereras igen för att få ett dränage på rätt sida. Hen skrivs ut efter kort tid och mår idag bra. 

Sjukhusets utredning visar att det muntliga beskedet som gavs från röntgenavdelningen angav korrekt sida av bröstkorgen, men att det skriftliga preliminärsvaret, som operatören läst och som användes när man dukade upp för operationen av blodansamligen i lungsäcken angav fel sida. Patienten hade inte heller fått en markering av operationssida och operatören kontrollerade inte själv röntegnbilderna i samband med operationen.

För att minska risken för att något liknande händer så har sjukhuset aktualiserat vikten av att markera operationssida innan operation, att operatören tittar på röntgenbilderna i samband med operation, samt följa de befintliga riktlinjer som finns for att minska risken för förväxling av sida vid röntgenundersökningar.

Läs hela beslutet från IVO här.