Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2017-0342

2017-05-09

Fallskada orsakar höftfraktur

Danderyds sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse som medfört en allvarlig vårdskada.

Multisjuk person inkom till akutmottagningen för problem med sin ena nefrostomikateter (ett mindre dränage inlagt i njuren för avlastning). För åtgärd remitterades patienten till röntgenavdelningen. Patienten var känd av personalen sedan tidigare och hade genomfört samma undersökning flera gånger utan problem. Patienten placerades på röntgenundersökningsbordet på vänster sida och kuddar och "u-bågar" placerades som stöd. När röntgenpersonalen förberedde för undersökningen blev patienten plötsligt orolig och började röra på sig och föll till golvet. Patienten fick hjälp upp på undersökningsbordet igen men klagade på smärta i höger höft. Röntgenläkaren avbröt den beställda undersökningen och röntgade istället höger höft som visade på en höftfraktur som behövde opereras. Patienten vårdades därefter för både sina urinvägsbesvär och för sin höftfraktur för attsedan skrivas ut till korttidsboende.

Sjukhusets utredning visade att röntgenpersonalen stod med ryggen mot patienten i det ögonblick som patienten föll från röntgenundersökningsbordet.

För att undvika att liknande händelser sker så har man ändrat arbetsrutinerna för uppdukning av sterilt material så att någon person alltid står nära patienten vid röntgenundersökningsbordet.

Läs hela beslutet från IVO här