Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2017-0343

2017-07-24

Felaktig dosering av nitroglycerininfusion

Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse som medfört risk för vårdskada.

En person inkommer till akuten på Danderyds sjukhus med bröstsmärtor och genomgår en kranskärlsröntgen med ballongvidgning med gott resultat. Inom några timmar utvecklar patienten tecken på hjärtsvikt och har dessutom ett förhöjt blodtryck.

Patienten ordineras blodkärlsvidgande läkemedel som skall ges som infusion* enligt ett fastställt schema. Patienten blir dock snabbt allmänpåverkad, blodtryck och hjärtfrekvens faller. Beslut tas att sätta in en tillfällig pacemaker. Detta görs och patientens tillstånd stabiliseras. Patienten fick inga kvarstående fysiska men av händelsen.

Sjukhusets utredning visar att den ansvariga sjuksköterskan gjorde ett avsteg från rutinen då hen startade infusionen på högsta angivna dos istället för att höja dosen successivt. Sjuksköterskan förklarar händelsen med att hen tänkte att man skulle börja med en hög dos och sedan trappa ner successivt tills man nått önskat resultat. Sjuksköterskan tog detta beslut utan att kontrollera de aktuella riktlinjerna eller rådfråga någon ansvarig för ordinationen.

Sjukhusets behandlingsschema för nitroglycerin är väl känt och utprövat under många år och inga tidigare kända avvikelser är rapporterade.

*Med infusion menas att kontinuerligt tillföra en patient vätska, läkemedel och/eller näring intravenöst. Till exempel via dropp.

Läs hela beslutet från IVO här.