Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2017-0385

2017-07-03

Missad fistelbildning

Danderyds sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse som medfört en allvarlig vårdskada på grund av missad diagnos.

En rullstolsburen multisjuk kvinna i 90-årsåldern utreddes på grund av upprepade urinvägsinfektioner och vaginala blödningar. Bland annat genomfördes datortomografi som visade på normala värden. Då patienten var mycket svårundersökt genomfördes en skrapning av livmodern och en cystoskopi (undersökning av urinblåsa med ett optiskt instrument) på operationsavdelningen.
Några dagar efter operationen försämrades kvinnan och man kunde konstatera en förbindelse mellan tjocktarmen, livmodern och urinblåsan vid en förnyad datortomografi. En stor bukoperation genomfördes med uppläggning av en stomi, men kvinnan avled dessvärre cirka en månad efter operationen.

Sjukhusets utredning visade att kvinnan hade en kraftigt divertikulosomvandlad  tjocktarm (tarm med fickbildning) som sannolikt hade legat fast vid urinblåsa och livmoder och gett henne symtom på urinvägsinfektion och blödningar. I samband med skrapningen försämrades patientens tillstånd en större fistelbildning uppstod. Vid eftergranskning av röntgenbilderna upptäcktes en perceptionsmiss där man inte hade noterat förändringen mellan livmoder och tarm.

För att undvika att liknande händelser sker så har sjukhuset beslutat om att genomföra gemensamma konferenser mellan röntgenläkare och gynekologer var tredje vecka för att öka det gemensamma lärandet kring svårbedömda diagnoser.

Läs hela beslutet från IVO här.