Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2017-0612

2017-09-29

Patient med höftfraktur som skickas tillbaka till boendet

Danderyds sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse där en patient fått en fördröjd behandling för sin höftfraktur.

En multisjuk person från ett vårdboende röntgas akut efter en fallskada och skickas därefter åter till boendet då man inte kunde konstatera en fraktur. Vid den ordinarie eftergranskningen av röntgenbilderna nästa dag finner man en misstanke om höftfraktur och patienten får en tid för en akut skiktröntgen som påvisar en höftfraktur. Patienten skickas dock av misstag åter till vårdboendet och först efter att personalen på boendet kontaktar sjukhuset för svar på undersökningen får patienten plats på en vårdavdelning och förberedelserna för operation kan påbörjas. Patienten avlider efter 1,5 veckor pga multisjuklighet i kombination med infektion.

Sjukhusets utredning visar att man inte säkert kunde konstatera en misstanke om höftfraktur vid den första bedömningen av röntgenbilderna. När skiktröntgen var utförd och en höftfraktur kunde konstateras så missade man informationen i röntgenremissen om att patienten skulle sändas till akutmottagningen för handläggning av svaret. 

För att minska risken för att något liknande händer så kommer man arbeta med att förbättra både läsningen av och innehållet i röntgenremisserna för att säkerställa att nästa steg i patientens vårdplanering uppmärksammas. Man har också aktualiserat möjligheten att kontakta erfaren röntgenläkare vid behov nattetid för bedömning av svåra akuta fall.

Läs hela beslutet från IVO här.