Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2017-0672

2017-09-28

Patient på ortopedakuten avlider kort efter akutbesöket

Danderyds sjukhus AB Lex Maria-anmäler en händelse där en patient avlider kort efter ett besök på akutmottagningen.

En person i 70-årsåldern, med tidigare känt nackdiskbråck, söker akutmottagningen pga tilltagande värk i nacken sedan en vecka. Utifrån symtomen sorteras patienten till ortopedsektionen. På grund av en terrorattack i centrala Stockholm går sjukhuset upp i katastrofläge 50 minuter efter patientens ankomst. En undersökning av mannen utförs och man misstänker, liksom patienten själv tror, en förvärring av de kända diskbråcksbesvären. I samråd med patienten rekommenderas mannen att gå hem med smärtlindring och återkomma nästa dag. Två timmar senare inkommer personen med ett hjärtstopp. Dödsorsaken fastställs i efterhand till akut hjärtinfarkt. 

Sjukhusets utredning visar att arbetssituationen på akutmottagningen, under tiden patienten vistades där, var onaturligt ansträngd eftersom  sjukhuset arbetade med att säkerställa mottagandet av ett mycket stort förväntat antal skadade på grund av katastrofläget. Många av sjukhusets medarbetare behövde stanna kvar och arbeta efter sina avslutade arbetspass. En bristfällig kommunikation mellan medarbetarna gällande patientens vitala parametrar har identifierats. Flera överrapporteringar mellan personal gjordes och detta bedömes ha bidragit till att information om att patienten uppvisade lågt blodtryck och illamående inte gick fram till alla ansvariga. Diagnosen diskbråck var konstaterad sedan tidigare och bekräftades vid undersökning av patienten. På grund av det pågående katastrofläget fanns inte möjlighet för teamet att samråda om diagnostiska överväganden i den utsträckning som är möjlig i normalfallet på akutmottagningen. 

För att minska risken för att något liknande händer igen så har sjukhuset påbörjat ett arbete med att förändra arbetsinstruktioner för medarbetarna på akutmottagningen i samband med katastrofläge. Man arbetar också kontinuerligt vidare med att förbättra informationsöverföringen mellan personal, bland annat med hjälp av kommunikationsmetoden SBAR, för att undvika att patientinformation går förlorad i samband med överrapporteringar.