Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2017-1257

2017-10-27

Stent inopererad på fel sida

Danderyds sjukhus AB Lex Maria anmäler en händelse där en patient fick en stent inopererad på fel sida.

Patient inkommer till akutmottagningen med intensiv smärta över nedre delen av buken, framförallt på höger sida. Efter skiktröntgenundersökning konstateras en njursten på 4-5 mm i höger urinledare. Efter avvaktan visar det sig att stenen inte kan komma ut av sig själv utan vårdteamet beslutar att en stent i uretären (en mjuk slang som läggs in i urinledaren mellan njuren och urinblåsan via urinröret) ska inopereras för att avlasta njuren. I operationsplaneringen står patientens högra sida angivet, vilket verifieras i operationssalen. Trots detta sätts stenten felaktigt på patients vänstra sida. Några dygn senare återkommer patienten till akutmottagningen med smärta på höger sida av buken. Skiktröntgen visar att en stent satts på vänster sida och att njurstenen ligger kvar på den högra. Patienten anmäls akut för operation för att lägga in en ny stent på höger sida och plocka bort stenten från vänster sida. Patienten mår i dag bra.

Sjukhusets interna utredning visar att stenten sätts in på fel sida trots att man vid alla kontroller inklusive Time Out angivit rätt sida.

Risken för upprepning av händelsen bedöms som liten. Fallet har diskuterats i läkargruppen för att dra lärdom av händelsen.

Läs hela beslutet från IVO här.