Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2017-1277

2017-10-10

Utskriven med låga nivåer av blodplättar

Danderyds sjukhus Lex Maria-anmäler en händelse där patient skrevs ut med alltför låga nivåer av blodplättar i blodet.

En person med ett mångfacetterat sjukdomstillstånd, bl.a. genomgången stroke, kognitiv funktionsnedsättning och TTP (Trombotisk Trombocytopen Purpura), vilket innebär att det bildas små blodproppar i små kärl i kroppen och i samband med det sjunker halten blodplättar i blodet, blir inlagd akut pga buksmärtor och blodiga kräkningar. Vid ankomsten får patienten behandling med blodstillande läkemedel och tranfusion av blodplättar. Dagen efter konstateras ett magsårsliknande tillstånd och patienten får sedvanlig behandling och skrivs ut till hemmet. Dagen efter utskrivningen återkommer patienten akut till sjukhuset på grund av försämrat allmäntillstånd. Nivåerna blodplättar har sjunkit och det visar sig att patient har ett skov i sin TTP som missats vid utskrivningen. Patienten får behandling och mår i dag bra.

Sjukhusets utredning visar att hematologkonsult (specialist på blodsjukdomar) ej konsulterades dagen efter inskrivning trots att behov antecknades i inskrivningsjournalen. Vid utskrivningen planerade man inte för uppföljning av den låga nivån blodplättar som hade konstaterats. Det visade sig att inskrivningsanteckningarna på den aktuella patienten gjordes på medicinakuten men patienten skrevs in på en kirurgavdelning. Då anteckningarna är filtrerade på kliniktillhörighet i sjukhusets journalsystem fanns inte viktig information om patienten automatiskt tillgänglig för personalen som ansvarade för vården.

För att minska risken att liknande händelse inträffar igen är samtliga kirurger informerade om vikten av att inför utskrivning kontrollera provsvar. Information om TTP, vilket är en ovanlig sjukdom, har getts på kliniken. Önskemål om ett journalsystem som indikerar på viktig information som behöver ta hänsyn till vid utskrivning är framfört till FVM (framtidens vårdinformationsmiljö).