Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2017-2142

2018-03-07

Fördröjd diagnos av brusten kärlvägg i stora kroppspulsådern

Danderyds Sjukhus AB anmäler en händelse där en patient avlider under akut transport till annat sjukhus.

En person inkommer till akuten på Danderyds sjukhus med bröstsmärtor. Patienten är opåverkad och anamnesen är svårvärderad, delvis på grund av språksvårigheter.

Patienten får vänta på en första läkarbedömning i drygt en timme. Diagnos fördröjs då först hjärtinfarkt och propp i lungan utesluts. Vid analys av röntgenundersökning uppstår misstanke om aortadissektion* varpå patienten remitteras till skiktröntgen av stora kroppspulsådern. Diagnosen verifieras och patienten överförs akut med ambulans till annan vårdgivare för högspecialiserad vård.

På väg dit får patienten ett hjärtstillestånd och avlider trots återupplivningsförsök.

Sjukhusets utredning visar att den aktuella dagen rådde en hög belastning på akuten vilket medförde långa väntetider i olika delar av förloppet. Sammantaget ledde det till en relativt lång utredningstid av patienten

Utbildningsinsatser har gjorts avseende diagnos och handläggning av bröstsmärta, av akut handläggning av aortadissektion samt i att formulera tillräckligt informationsbärande röntgenremisser.

 *Kärlväggen i stora kroppspulsådern går sönder och blodet letar sig in mellan den inre och yttre delen av kärlväggen. Tillståndet är livshotande och kräver omedelbar behandling.

Läs hela beslutet från IVO här.