Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS2014-1065

2015-04-08

Patient avlider efter akutbesök

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där en äldre kvinna med buksmärtor avlidit i hemmet ett dygn efter att hon besökt Akutmottagningen.

En 79-årig kvinna söker en närakut i augusti 2014 på grund av buksmärtor och kräkningar som uppstått två timmar efter att hon ätit kyckling och efter att hon nyligen avsluta t en fasteperiod. Hon blir därefter transporterad till Akutmottagningen Danderyds sjukhus i ambulans för bedömning. Blodprover som tas och en datortomografisk röntgenundersökning, visar på misstänkt maginfluensa och lunginflammation och patienten skickas hem med recept på antibiotika. Ett dygn senare avlider hon i hemmet på grund av syrebrist i tarmvävnaden och en stor kräkning som hamnat i lungan.

Sjukhusets utredning visar att flera olika olyckliga omständigheter uppstod som gjorde att patienten inte lades in för observation på en vårdavdelning. Det aktuella dygnet var det oerhört hög belastning på Akutmottagningen och inga lediga vårdplatser fanns. På grund av brister i olika journalsystem, hade inte den ansvariga läkaren kännedom om att patienten fått morfin både i ambulansen och på Akutmottagningen. Det preliminära röntgensvaret, som inte visade på någon allvarlig tarmåkomma eftergranskades och korrigerades. Dock fick man inte kontakt med den ansvariga jourläkaren på grund av att denne stod och opererade varför beskedet om ändringen av preliminärsvaret missades. Syrebrist i tarmvävnaden är en erkänt svår diagnos att fastställa på grund av symtomen ofta är ospecifika och svårtolkade.

De åtgärder som har vidtagits är att sjukhuset har arbetat intensivt under året för öka antalet öppna vårdplatser genom att anställa fler sjuksköterskor. Planer finns på att ytterligare öka vårdplatser för att minska risken att en patient skickas hem som har behov av inneliggande vård. Inom Stockholms Läns Landsting så införs också under året FRAPP, Framtida Prehospital Plattform IT, som kommer att ska minska svårigheten att ta del av läkemedelsinformation från ambulansen för akutmottagningarna och på det sättet minska risken för felbedömningar. Ytterligare förslag till förändringar i datajournalen för att signalera ändrade röntgensvar har tagits fram för att minska risken för att liknande händelser upprepas.

Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet.

Läs beslutet