Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2014-1558

2015-07-13

Misslyckat sugklockeförsök.

En 42-årig förstföderska inkom till förlossningsavdelningen med spontana värkar i fullgången tid.

Det var ett snabbt och normalt öppningsskede. Fosterljuden blev sedan avvikande och man beslutade att försöka avsluta förlossningen med hjälp av värkstimulerande dropp och sugklocka på misstanke om hotande syrebrist.

Då man inte lyckades få ut barnet med sugklocka beslutades det om att göra ett omedelbart kejsarsnitt. Barnet var medtaget och omhändertogs direkt av en barnläkare.

Barnet hade fått en ovanlig komplikation, en blodansamling på huvudet, vilken ledde till blodbrist som förvärrade syrebristen och i sin tur ledde till en njurskada. Barnet föddes med endast en njure, vilket ytterligare bidrog till skadan. Barnet väntar nu på njurtransplantation.

Sjukhusets utredning visade brister vid överrapportering av patient och bristande följsamhet till riktlinjer. Kvinnokliniken har som åtgärd aktualiserat den strukturerade rapporteringsmetoden SBAR och infört läkarrond av alla förlossningspatienter tre gånger per dygn. Kvinnokliniken har också infört årlig "körkortsutbildning" för att försäkra sig om att förlossningsavdelningens medarbetare känner till gällande riktlinjer.

Utredningen visade att det var en mycket hög vårdtyngd på förlossningsavdelningen den aktuella natten. Kvinnokliniken har tagit fram en riktlinje för tillfällen med extra hög vårdtyngd.

Utredningen visade också att förlossningsteamet hade stora problem att kommunicera med kvinnan och hennes partner, som talade knapphändig svenska. Sjukhuset har förbättrat möjligheten att använda professionell tolk på plats oavsett tidpunkt på dygnet.

Beslut från IVO