Stäng

Läs mer om hur Lyssna tjänsten fungerar på ReadSpeaker

Lex Maria DS 2012-792

2012-03-07

Man med stor lunginflammation missbedömdes

Danderyds sjukhus anmäler risk för vårdskada på grund av förlängd handlingstid innan patient med lunginflammation behandlades på intensivvårdsavdelning.

Det rör sig om en 63-årig man som kom in med en stor lunginflammation och lades in på en vanlig vårdavdelning där han försämrades ganska snabbt. På grund av patientens goda allmäntillstånd vid ankomsten underskattades risken för snabb försämring och överflyttning till intensivvårdsavdelningen dröjde. Patienten fick sedan adekvat behandling på intensivvårdsavdelningen (och rehabilitering) och är nu återställd.

Sjukhuset har med anledning av denna händelse (och flera liknande) valt att införa en standardiserad övervakning av vitala parametrar* och genomförande av detta skall ske i ett särskilt projekt under 2012. Vidare införs nu en mer strukturerad kommunikation enligt SBAR** och bedömningen av patienterna vid ankomsten till akuten kommer att ske med ett nytt prognostiskt verktyg (RETTS)***.

Sjukhuset har också sett till att läkarbemanningen på medicinkliniken under jourtid har utökats.

Genom att standardisera övervakningen från det att patienten kommer till akutmottagningen och under hela vårdtiden, räknar man med att snabbare kunna identifiera de allvarligt sjuka patienterna.

Danderyds sjukhus har valt att Lex Maria-anmäla denna händelse för att se om en opartisk granskning från Socialstyrelsen anser att de vidtagna åtgärderna är tillräckliga.

* Med vitala parametrar avses andningsfrekvens, puls, blodtryck, temperatur, urinproduktion och CNS (centrala nervsystemet). Mer info finns på MEWS (Modified Early Warning Score)

** SBAR “Bättre kommunikation minskar riskerna i vården”

***RETTS Rapid Emergency, Triage and Treatment System.